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康复医学科医师如何“养成”?这位规培老师讲得太好了!

时间:2019-05-11 02:23 来源:未知 作者:金都国际

  今年是姜从玉医师从事康复医学临床工作的第18年,也是从事医院康复医学住院医师规范化培训教学秘书工作的第8个年头。

  这位复旦大学附属华山医院康复医学科的副主任医师,干练机敏,温文尔雅。他在“上海论坛·住院医师规范化培训交流大会”的现场主持了3个小时的工作坊活动后,面对《医学界》记者说的第一句话是:“真没想到,这个会场来了这么多人。”

  这句话透露出两方面的含义:一是全国同道对华山医院康复医学住院医师规培的优秀经验充满兴趣,纷纷学习取经;二是说明目前康复医学住院医师规培还存在许多问题,因此需要抱团取暖。

  “我感觉,目前康复医学的住院医师规培还处于‘摸着石头过河’的阶段。” 姜医师感慨道。

  2001年,姜医生在复旦大学上海医学院选择了华山医院运动医学专业(康复医学方向)进行学习。当时由于各种机缘巧合,自己几乎是“误打误撞”选择了康复医学科,但其实对这门学科几乎毫无概念。

  “我印象很深刻的例子是,当时我翻遍了学校图书馆的书,根本找不到几本与康复医学相关的专业书籍。”姜医生的一句话暴露了这个学科的“年龄”。

  康复医学,从20世纪中期正式确立这一学科,至今不过半个世纪多的时间,而我国康复医学真正的发展也仅是最近的二三十年,甚至更短。

  “其实,康复医学和其他临床医学专科的思维有很大不同。”姜医生说道,“临床医学关注的是疾病本身,很少关注患者的功能。而相反,康复医学自始至终是以功能为关注点。”

  康复医学科的患者其疾病状态各异,而康复医师的工作重点是在于研究患者的功能障碍,即通过一系列评估工具,例如关节活动度测量、脊髓损伤神经学分类国际标准等,评估患者功能障碍的程度,然后给予针对性的康复治疗,提高患者功能,进而提高患者日常生活活动能力,帮助患者回归社会。

  这也就是说,康复治疗是“始于评估,终于评估”。始于评估是评估患者的功能障碍程度,施加相应的康复治疗方法,终于评估是对患者的治疗效果进行再次评估,从而指导下一步康复治疗方案的制定。

  既然康复医学是以功能评定为核心,那是不是意味着,康复医师就不需要了解疾病知识了呢?

  以华山医院的康复医学基地住院医师规培计划为例,所有规培生在进入康复基地后,首先需要进行为期一年的临床各科轮转,包括:神经外科、神经内科、骨科、肌电图室、放射科、心内科、呼吸科、金都国际风湿科、内分泌科和急诊等。

  “例如,遇到抢救,要懂得基本的急救操作;遇到高血压、糖尿病,基本的处理要能做得到;同时,也要会换药、插导尿管和留置胃管等临床操作。这些都是培训细则对康复医学规培学员的基本要求。”

  姜医师列举了一个令他终生难忘的病例:某年大年初五值班过程中,康复医学科病房的患者突发呼吸困难,血氧饱和度明显下降。经历过系统临床培训的他怀疑病人“肺栓塞”,立即通知家属并进行急救处理,维持患者血氧饱和度。同时,呼叫医院资源,紧急召唤其他科室同仁进行抢救。尽管后来患者还是因病去世,但幸在当时处理正确果断,得以让这场抢救不致于造成更多伤痛和遗憾。

  “对于很多刚进入住院医师规培的学员来说,有些人可能不能理解其他临床科室轮转的重要性,以为就是走走形式。因此,我们一直在做宣教,让所有学员都能意识到进行临床轮转的重要性。”姜医师总结道。

  自2002年开始,复旦大学附属华山医院就已经成为卫生部指定的全国康复医学住院医师考试基地,开始康复医学住院医师规范化培训的探索和尝试。而姜医师正是2010年赴美培训归国之后正式接手华山康复基地的教学秘书工作,一干就是8年。

  “像我这样的8年基地秘书(在华山医院)非常少见,大部分人都是做二三年换新的人员接手。“姜医师笑谈道。为什么能坚持这么久?他说,“主要是个人兴趣,另外个人也觉得有所收获。”

  姜医师所说的收获,很大程度上来源于科室对住院医师教学细节的重视和改进。例如,在每次康复医学科操作技能考试中,考官(康复医学科培训教师)需要填写操作技能直接观察(DOPS)评估表。在2012年华山医院的DOPS评估表中,考官被要求对学员表现的每个项目进行数字化打分,而在2016年更新的版本中,去掉了打分环节,而用“未做、部分错误(原则性,需要干预)、部分错误(非原则性)、正确无误和熟练”等定性词进行评估。

  姜医师如此解释其中的变化原因:“我们认为,DOPS是形成性评价,学员在规培过程中每项康复技能操作的习得,需要经历4-6次考核,学员在这过程中可以不断了解自己每次操作的不足和优势之处,因此重在过程中每次的改进结果,而非实质分数。之前,将每次考核结果作为平时的成绩来记录分数,对学员有压力,对带教老师也有压力,学员即使做得差,分数也会给很高。这是一个很大的观念误区,因此我们进行了改革。”

  工作坊展示带教老师如何使用DOPS对培训学员进行现场康复技能考核,姜从玉医师解说

  另外,康复医学科的分支很多,知识覆盖面太广,是否应该在广泛认识学习的基础上更突出重点,这也是一个现实问题。

  “康复包括神经康复、骨科康复、内科康复、老年康复和儿科康复等等,涉及学科很广,所学知识甚至是其他学科的2-3倍。因此,尽管目前国家和地区有培训细则,但可能还需要更细化。例如,儿科康复中,脑瘫的类型很多,单瘫、双瘫、三肢瘫、四肢瘫、偏瘫和交叉瘫;以及痉挛型、手足徐动型和共济失调型脑瘫等,对于康复医学规培学员来说,是不是掌握痉挛性偏瘫型和四肢瘫型脑瘫就可以了?”姜医生举例道。

  此外还有一个更加严峻的问题,那就是部分康复基地教学资源的匮乏。目前从全国范围来说,有些康复基地依然缺乏重点的亚专科患者教学资源,例如没有神经康复只有骨科康复,或是没有骨科康复只有神经康复等。要解决这个问题,除了不断发展康复医学的学科领域之外,也要看教学基地协调教学资源的能力:“例如,华山医院的儿科康复规培部分培训是与复旦大学附属儿科医院进行合作,共享该部分的教学资源。”

  鉴于华山医院康复医学科在学科建设和住院医师规范化培训工作的突出经验,2016年上海市卫计委主持编写的《住院医师规范化培训康复医学示范案例》一书由华山医院的康复医学住院医师规培基地主任吴毅教授主持编写并出版。作为编写组秘书,姜医师也分享了这本书的幕后故事。

  在接到撰写任务后,编写组首先参照上海市规培细则,按照要求掌握的疾病种类和重点规划案例。例如,神经系统损伤部分的神经康复可按疾病种类分为脑出血、脑梗死、脑外伤、脊髓损伤(分为颈段、胸段、腰骶段)等,骨关节系统损伤部分可分为四肢骨折、髋关节置换,膝关节置换和颈椎腰椎的退行性变等。

  最后,编写组汇总出122个病例名称目录,由吴毅教授组织上海市各康复医学规范化培训基地的专家,根据各医院学科特色进行分工编写。

  姜医师还透露了一个小“秘密”:在今年上海市住院医师规范化培训结业考试中,病例分析部分的题目与书中的示范案例很类似。没想到,这本案例集也成为了规培学员心目中的“押题宝典”。

  “书中的所有病例都来源于真实病例,一线临床带教老师根据规培要求进行撰写,力求权威、规范、实用。”姜医师说道。“我们希望,规培学员在临床中遇到这些疾病,能够参照书中相关案例提示的康复评价方法和康复诊疗思路进行实践,这就是编撰此书最重要的目的。”

  “界哥书店”携手交大出版社,为您带来这本《住院医师规范化培训康复医学示范案例》。

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